טיפולי שיניים, ביטוח שיניים וסל הבריאות. בישראל של תחילת 2009 אין אפשרות לביצוע טיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות.
זה אומר שבניגוד למצב בו אתה חולה וניגש לרופא, מעביר את כרטיס הקופה ומקבל שירות, אצל רופא שיניים אתה צריך לשלוף את הארנק ולשלם. במצב זה נכנסו מספר חברות ביטוח לשוק רפואת השיניים בישראל, והן מציעות פוליסת ביטוח לביצוע טיפולי שיניים בעלות מופחתת.
טיפולי שיניים מתחלקים מבחינת חברות הביטוח לכמה סוגים אפשריים:
א. טיפולי שיניים משמרים – סתימות, ניקוי אבנית, עקירות, טיפולי שורש
ב. טיפולי שיניים שיקומיים (פרותטי) – מבנים, כתרים, תותבות ולעיתים גם שתלים.
ג. ביטוח המכסה השתלות שיניים
היקף הכיסוי של הפוליסה נקבע במשא ומתן בין ועד העובדים של הארגון העושה את הפוליסה לבין חברת הביטוח. כן, הבנת נכון. אתה לא יכול לעשות ביטוח שיניים באופן פרטי. רק אם יש בארגון שלך כ-200 עובדים ומעלה תסכים חברת הביטוח לעשות לך ביטוח שיניים. ולמה?
ביטוח שיניים שונה מביטוח אחר אותו אתה עושה. רוב סוגי הביטוחים, כמו למשל ביטוח דירה או רכב, נעשים מתוך ידיעה שאתה ממש לא רוצה להגיע לרגע שבו תנצל אותם. אתה לא רוצה שמכוניתך תעלם, או ביתך יפרץ, והסבירות שזה יקרה גם לא נורא גבוהה, אבל אתה ממש שמח שאם זה כבר קרה אז יש לך ביטוח. ביטוח שיניים לעומת זאת, הוא ביטוח שעושה מישהוא שיודע שיצטרך טיפול שיניים, וכל כוונתו היא לנצל את הפוליסה. לכן, אם אדם פרטי יעשה פוליסה כזו, חברת הביטוח תפסיד.
לעומת זאת, כאשר קבוצה גדולה של אנשים עושה ביטוח קולקטיבי, חלקם ינצל את ההטבות שבפוליסה, אבל 25% מהאנשים מפחדים מרופאי שיניים ולא יגיעו לבצע טיפולי שיניים גם אם ישלמו להם, ואחרים סתם לא מודעים, או שפשוט אין להם את הזמן. לרוב אלה שכן מטפלים יש טיפולים יחסית לא מורכבים כגון סתימות פשוטות. כך נשאר לחברת הביטוח מרווח ביטחון.
חברות שמציעות ביטוח שיניים בישראל
על החברות המציעות ביטוח שיניים בישראל נמנות: הראל, דקלה, כלל, מגדל, מנורה, איילון והפניקס. כל אחת מהן מציעה פוליסה קצת שונה, ולעיתים אותה חברה מציעה כמה פוליסות.היקף המבוטחים הגדול ביותר שייך להראל, בינם החשבון העיקרי הוא מבוטחי צבא קבע.
האותיות הקטנות: במהלך המשא ומתן עם הועד, מכניסה חברת הביטוח סעיפים שונים לפוליסה, שמטרתם לצמצם את מספר המקרים בהם ניתן יהיה לנצל את הפוליסה – מה שמכונה: האותיות הקטנות. לדוגמא: הביטוח שלך מכסה שתלים, אבל רק כאשר יש משני צידי השן החסרה שיניים טבעיות שאין בהם טיפולי שורש. אחרת יכוסה רק כתר. דוגמא אחרת: אנחנו מכסים שתלים בפוליסה שלך, אבל עד שניים בלסת ולא יותר, וגם זה רק במקרה שיש צורך בתותבת שלימה המעוגנת לשתלים ובהאתם אם אתה צריך גשר של 14 כתרים על 8 שתלים אנחנו נכסה רק 2 מהם, וגם זה עם השתתפות עצמית שלך…
תקופת הכשרה בביטוח שיניים
יש מצבים בהם הפוליסה כוללת טיפולי שיניים מסוימים, אבל הזכאות לניצול שלהם מתרחשת רק לאחר שנה מרגע שנכנסת לפוליסה.
השתתפות עצמית של טיפולי שיניים
ישנם ביטוחי שיניים בהם אתה מקבל את כל הטיפול חינם. בביטוחים אחרים אתה צריך לשלם סכום מסוים מופחת בגין הטיפול. למשל: בביטוח הראל למשפחות אנשי צבא קבע, יש לשלם השתתפות עצמית של כ-28 ש"ח לכל טיפול משמר, וסכומים גבוהים יותר (בערך 370 ש"ח) לביצוע כתר חרסינה. ככל שההשתתפות העצמית קטנה יותר ואפילו מתבטלת, כך תהיה העלות החודשית של הפוליסה גבוהה יותר.
רופאי שיניים בהסכם
לא כל רופא שיניים עובד עם חברת הביטוח שלך. חברות הביטוח הגיעה להסכמים עם מספר לא מבוטל של רופאי שיניים בישראל, ויש להן פריסה טובה מאד. חלק מהרופאים יהיו נהדרים, אחרים פחות, כמו בכל ענף. הפלוס הוא שיש לך אפשרות לבחור למי אתה הולך. יתרה מכך, אם החלטת לפנות אל רופא שיניים שאינו רופא שיניים בהסכם, תוכל לשלם לו ישירות, לקחת חשבונית, ולהגיש בקשות לאישורים או תביעות לביטוח. כך אינך מוגבל לרשימת רופאי שיניים בהסכם. חברת הביטוח משלמת לרופאי שיניים בהסכם, סכומים הנקבעים על פי טבלאות חברת הביטוח, ללא קשר למחירון הרגיל שלו. במצב זה, יתכן ואם יש לך ביטוח שיניים, ותשלם לרופא שלא בהסכם, הסכום שיוחזר לך יהיה נמוך מהסכום אותו גבה ממך אותו רופא שיניים.
הביטוח לא מאשר
כאשר רופא שיניים מגיש בקשה לאישור מראש של תכנית טיפול הכוללת פרותטיקה (כתרים, תותבות וכו), רופאי שיניים המועסקים על ידי הביטוח (לא רופאי השיניים בהסכם) בודקים את הצילומים שלך, עוברים על התכנית המוצעת, ומצליבים זאת עם הזכאות שלך לקבלת טיפולי שיניים על פי הפוליסה. בחלק מהמקרים הם עשויים לשאול את הרופא שהציע את התכנית שאלות הבהרה. לפעמים תתקבל דחייה של התכנית והיא לא תאושר. שים לב, דחיה של התכנית אינה אומרת בהכרח שלא מדובר בתכנית טובה.יתכן שהפוליסה לא מכסה את הטיפול המוצע. במקרה זה תוכל לשלם מכיסך לרופא שיניים ולבצע את התכנית בכל זאת. הביטוח אינו גוף שתפקידו לבצע החלטות רפואיות, אלא גוף מממן בלבד. בסופו של דבר מי שמחליט איך יראה הפה שלך זה אתה.
